205 North Michigan Avenue, Suite 3700 - Chicago, IL 60601
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AUTORISATION DE PAIEMENT PAR CARTE BANCAIRE
CREDIT CARD PAYMENT AUTHORIZATION FORM
I - Identification du demandeur
- Identification of the applicant :
Je soussigné(e)
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
autorise le Consulat
Général de France à Chicago à prélever
le montant correspondant :
[ ] aux
frais de constitution de dossier, non remboursables d'un visa
[ ] à un passeport
français
[ ] autre : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I, the undersigned: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
hereby authorize the Consulate General of France in Chicago to debit
my account for:
[ ] the non-refundable,
processing fee of a visa
[ ] a French passport
[ ] other : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
II
- Caractéristiques de la carte bancaire - Characteristics of
the credit card :
Type de carte / Type of card
American Express n'est pas accepté / American Express is not accepted
[ ] Mastercard
n°de carte / card number -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
date d'expiration / expiration date --------------/--------------
[ ] Visa
n°de carte / card number -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
date d'expiration / expiration date --------------/--------------
Titulaire de la carte / Account holder
Nom / Last name -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Prénom / First name -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Adresse de la facturation / Billing address
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ville / City -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Etat / State -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Zip Code --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Signature du titulaire de la carte
/ Signature of the cardholder
X -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Note
:
Le taux officiel entre l'euro et le dollar pouvant
changer, le coût de votre transaction sera fixé le jour du traitement
de votre demande.
As the rate of
exchange between the euro and the dollar may vary, the cost of your transaction
will be set on the day your application is being processed.
ATTENTION : A partir du
1er janvier 2003, les frais seront perçus lors du dépôt
de la demande de visa. Le paiement de ces frais ne garantit pas la délivrance
du visa et ne pourra en aucun cas être remboursé.
PLEASE NOTE! Effective January 1st, 2003 the visa processing fee is non-refundable
and doesn't guarantee issuance of the visa.
